Methods
This placebo-controlled, randomised, adaptive platform trial done among high-risk symptomatic Brazilian adults confirmed positive for SARS-CoV-2 included eligible patients from 11 clinical sites in Brazil with a known risk factor for progression to severe disease. Patients were randomly assigned (1:1) to either fluvoxamine (100 mg twice daily for 10 days) or placebo (or other treatment groups not reported here). The trial team, site staff, and patients were masked to treatment allocation. Our primary outcome was a composite endpoint of hospitalisation defined as either retention in a COVID-19 emergency setting or transfer to tertiary hospital due to COVID-19 up to 28 days post-random assignment on the basis of intention to treat. Modified intention to treat explored patients receiving at least 24 h of treatment before a primary outcome event and per-protocol analysis explored patients with a high level adherence (>80%). We used a Bayesian analytic framework to establish the effects along with probability of success of intervention compared with placebo. The trial is registered at ClinicalTrials.gov (NCT04727424) and is ongoing.
Findings
The study team screened 9803 potential participants for this trial. The trial was initiated on June 2, 2020, with the current protocol reporting randomisation to fluvoxamine from Jan 20 to Aug 5, 2021, when the trial arms were stopped for superiority. 741 patients were allocated to fluvoxamine and 756 to placebo. The average age of participants was 50 years (range 18–102 years); 58% were female. The proportion of patients observed in a COVID-19 emergency setting for more than 6 h or transferred to a teritary hospital due to COVID-19 was lower for the fluvoxamine group compared with placebo (79 [11%] of 741 vs 119 [16%] of 756); relative risk [RR] 0·68; 95% Bayesian credible interval [95% BCI]: 0·52–0·88), with a probability of superiority of 99·8% surpassing the prespecified superiority threshold of 97·6% (risk difference 5·0%). Of the composite primary outcome events, 87% were hospitalisations. Findings for the primary outcome were similar for the modified intention-to-treat analysis (RR 0·69, 95% BCI 0·53–0·90) and larger in the per-protocol analysis (RR 0·34, 95% BCI, 0·21–0·54). There were 17 deaths in the fluvoxamine group and 25 deaths in the placebo group in the primary intention-to-treat analysis (odds ratio [OR] 0·68, 95% CI: 0·36–1·27). There was one death in the fluvoxamine group and 12 in the placebo group for the per-protocol population (OR 0·09; 95% CI 0·01–0·47). We found no significant differences in number of treatment emergent adverse events among patients in the fluvoxamine and placebo groups.
Сама идея лечить людей нейтрализующими антителами — не инновация. Введение пациентам высокоочищенной плазмы крови от переболевших при некоторых инфекционных заболеваниях практиковали в ХХ веке, и сегодня этот метод используют в некоторых клиниках для зараженных коронавирусом. Однако антитела с защитными или нейтрализующими свойствами составляют лишь небольшую часть в общем пуле противовирусных антител, которые вырабатываются иммунной системой. Концентрация нейтрализующих антител в плазме выздоровевших пациентов для полноценной защиты от SARS-CoV-2 недостаточна.
Поэтому усилия ученых направлены на получение нейтрализующих антител в виде индивидуальных молекул, которые и называются моноклональными антителами
Помимо доклинических испытаний уже полученных противовирусных антител, цель проекта — получение новых вариантов антител, способных нейтрализовать широкий спектр мутантов SARS-CoV-2. На сегодня только у трех зарубежных разработчиков продукты дошли до стадии клинического применения и доказали свою высокую эффективность: Regeneron, Eli Lilly и Vir Biotechnology. Судя по опубликованным данным, введение нейтрализующих антител в первые дни после появления симптомов и постановки диагноза позволяет на 70-80% снизить риск госпитализации и смерти.
Одним из первых счастливых потребителей нейтрализующих антител к SARS-CoV-2 от компании Regeneron стал экс-президент США Дональд Трамп, получивший восемь граммов (дозу выбрали с кратным запасом) препарата на ранней стадии заболевания. На поздних стадиях эффективность нейтрализующих антител на порядки ниже, поскольку в организме включаются почти необратимые воспалительные процессы (цитокиновый шторм).
Великобритания стала первой в мире страной, разрешившей использовать противовирусный препарат молнупиравир для лечения коронавируса легкой и средней степени тяжести. Это первый пероральный противовирусный препарат, разрешенный к применению для лечения COVID-19. Препарат компаний Merck и Ridgeback Biotherapeutics выпускается в форме капсул и называется Lagevrio.
Ранее Merck объявила, что препарат снижает риск госпитализации или смерти от коронавируса вдвое. «Согласно промежуточному анализу, молнупиравир снизил риск госпитализации или смерти примерно на 50%»,— сообщила компания (цитата по CNN). «В течение 29-го дня не было зарегистрировано ни одного случая смерти среди пациентов, получавших молнупиравир, по сравнению с 8 случаями смерти среди пациентов, получавших плацебо»,— заявила Merck.
Merck также сообщала, что это первые в мире таблетки, которые, в отличие от вакцин, не просто снижают риск заражения коронавирусной инфекцией, а борются с болезнью.
Другим противовирусным препаратом является ремдесивир. Его производит компания Gilead Sciences. Он продается под названием Veklury и вводится внутривенно.
И вот как гром среди ясного неба 15 октября были опубликованы промежуточные данные исследования «Солидарность» (SOLIDARITY), которое проводится ВОЗ начиная с марта 2020 года («Медуза» писала о начале исследования и препаратах, которые в нем участвуют). В исследовании до 4 октября приняло участие 11 330 человек, из которых 2750 получили ремдесивир, 954 — гидроксихлорохин, 1411 — комбинацию лопинавира и ритонавира («Калетру»), 2063 — интерферон-бета 1а, 4088 — плацебо.
Разочаровывающая новость: ни одно из лекарств не показало превосходства над плацебо ни по смертности, ни по скорости излечения, ни по длительности госпитализации.
Специалисты 27-го Центрального научно-исследовательского института Министерства обороны сообщили о разработке единственной в мире биоактивной добавки, способствующей снижению концентрации коронавирусной инфекции в организме заражённого человека в 16 раз — «КовБАД».
О таком рассказал изданию «Красная звезда» Игорь Кириллов, генерал-лейтенант, начальник войск химической, биологической и радиационной защиты.
«(…) Проведённые нами эксперименты показали, что уже на второй день использования биологически активной добавки к пище, получившей название «КовБАД», количество вируса в носоглотке снижается в два раза, а на шестой — его концентрация сокращается в 16 раз. Как следствие, снижается и воздействие на человеческий организм, болезнь протекает с меньшими осложнениями», — подчеркнул учёный.
Согласно словам генерал-лейтенанта, в основе состава препарата лежат экстракт аронии, фукоидан, эхинацеи, гидролизат тихоокеанского кальмара и прочие материалы натурального происхождения, которые способствуют увеличению противовирусной защиты организма.
Проведённые нами эксперименты показали, что уже на второй день использования биологически активной добавки к пище, получившей название «КовБАД», количество вируса в носоглотке снижается в два раза, а на шестой — его концентрация сокращается в 16 раз.
Эта статья — краткий и доступный рассказ про новый Российский препарат, который, на взгляд автора данной статьи, является одним из самых перспективных средств терапии синдрома вызванного короновирусом (SARS-CoV-2).
Что же это такое МИР-19?
Это искусственно синтезированная сдвоенная короткая цепь РНК (так называемая — микро или мини или малая интерферирующая РНК siR-7-EM или сокращенно — миРНК) , которая связана с вектором (носителем) — полипептидом KK- 46 . Задача вектора (носителя или перевозчика) доставить миРНК в цитоплазму клетки, где она, под влиянием естественных клеточных процессов образует специфическую структуру — так называемый RISC комплекс (RNA-induced silencing complex или, если называть попроще, комплекс подавления синтеза РНК). Именно RISC комплекс и делает всю необходимую работу по подавлению экспрессии части РНК короновирса, в результате чего вирус не сможет нормально функционировать.
На каких принципах работает МИР-19?
В основе лежат защитные процессы, образовавшиеся в наших клетках в результате эволюции — так сдвоенные РНК длиной более 25 нукледотидных пар разрезаются в клетке специальным ферментом (Dicer-Дайсер или совсем по научному — модификация РНКазы III ) и встраиваются в специальный комплекс RISC.
На Рисунке 1 представлена схематическая иллюстрация работы RISC комплекса (модификация автора данной статьи, на основе публикации группы Мусы Хаитова, 2021). На схеме видны все основные этапы:
1. Вход двухцепочной РНК в цитоплазму клетки (в данном случае показан эндоцитозный вход миРНК siR-7-EM в комплексе с белком-носителем KK-46)
2. Как только в цитоплазме клетки появляется сдвоенная РНК от 20 нуклеотидов — создаются RISC комплексы (если длина больше — Дайсер режет РНК на цепи 21-25 нуклеотидных пар). В нашем случае в клетку намеренно ввели двухцепочную РНК (миРНК) длинной не более 25 нуклеотидов, и поэтому RISC комплекс создается сразу, минуя стадию резки.
3. Под воздействием специального фермента RISC комплекса двойная цепь РНК разматывается и преобразуется в одноцепочную миРНК длинной 21-25 нуклеотидов. С этого момента миРНК ловушка готова к работе. Далее основываясь на принципе комплементарности (ключ/замок) начинается «отлов» комплементарной РНК.
4. Поймав комплементарную РНК, специальный фермент RISC комплекса режет ее в районе 10-11 нуклеотида (почти пополам). Далее разрезанная РНК выходит из RISC комплекса в цитоплазму и деградирует (разбирается на составляющие), а RISC комплекс опять готов к работе. Эдакий многозарядный капкан-ловушка для РНК.
Рисунок 1. Схема работы RISC комплекса. Модификация по (Хаитов М. и др., 2021)
Краткая схема работы МИР-19
В результате огромной научной работы (прочитав статью с описанием этой работы, автор данной статьи восхитился четким теоретическим исследовательским подходом, строгим планированием экспериментов и филигранной работе практиков-исполнителей) была искусственно смоделирована и искусственно же создана миРНК (в начальной форме двухцепочной РНК), которая, запрограммирована на часть РНК короновируса (комплементарна части РНК короновируса).
Далее была создана белковая структура-носитель, к которой и крепится миРНК в форме двухцепочной РНК. Еще раз — под вектором-носителем здесь подразумевается не какой-то вирус доставщик (скажем как Аденовирус в прекрасной вакцине Спутник Ви), а сложный белок (полипептид). Проникает он в клетку, по всей видимости, стандартным эндоцитозным методом (то есть клетка его как бы сама поглощает, как поглощает другие необходимые соединения) и, да, вектор — в силу своей природы — практически не токсичен и не является антигеном (то есть на него почти не реагирует наша иммунная система).
Итак у нас есть «заправленный носитель» — то есть полипептид с миРНК МИР-19, который с помощью аэрозоля доставляется в ткани носоглотки и далее ( при одновременном вдыхании) , где и проникает в лимфу и кровоток. При этом, учитывая аэрозольный принцип доставки, большая часть препарата проникнет в Верхние дыхательные пути (ВДП) или Нижние дыхательные пути (НДП), что в свою очередь будет зависеть в основном от того будете ли вы вдыхать на этапе распыления аэрозоля с препаратом.
Особенно хотелось бы отметить, что реализация препарата в форме аэрозоля дает ему просто гигантские перспективы в применении вне стационаров, то есть имеется высокая вероятность того, что данный препарат можно будет купить в обычной аптеке (вероятно по рецепту).
Итак аэрозоль попадает в НДП, где в это время уже бушует очаг копирования (или размножения — для тех, кто считает вирус живым объектом) вируса. Ведь препарат заявлен как терапевтический (по крайней мере пока).
Что же происходит далее? Собственно именно то, о чем мы говорили выше — формируется RISC комплекс и далее он «изготоваливается» для поимки комплементарных РНК. Только здесь имеется один нюанс — авторы МИР-19 запрограммировали RISC ловушку (подавитель, сайленсер) на поимку цепей РНК, принадлежащих короновирусу. Таким образом блокируется часть РНК структур короновируса, которые задействованы в процессе воспроизводства самого вируса в клетке. Иными словами — вирус не может штатно отработать в клетке, в его копировании и сборке будет существенный дефект — просто не будет хватать элементов для сборки.
Вот собственно и все.
В своей статье авторы представили прекрасную графическую презентацию на которой показаны основные этапы разработки препарата и его действие. Данная презентация представлена ниже, на Рисунке 2 (Публикация группы Мусы Хаитова, 2021)
Поскольку омикрон еще не ушел, не теряет актуальности вопрос о терапии. Хорошо себя показал «Паксловид» (комбинация нирматрелвира с ритонавиром) — волшебная таблетка против коронавируса от компании Pfizer [4]. «Паксловид» одобрен в США и Евросоюзе, в России — пока еще нет, но в последнюю версию временных рекомендаций Минздрава включен (может назначаться только по решению врачебной комиссии, только пациентам старше 12 лет с массой тела не менее 40 кг и повышенным риском развития тяжелого заболевания). В российском госреестре есть записи о трех клинических исследованиях этого препарата [5].
Также 21 февраля 2022 года начала КИ компания «Фармасинтез», та самая, которая получила в 2020 году принудительную лицензию на ремдесивир («Ремдеформ») — дженерик препарата, который производит американская Gilead Sciences под торговым наименованием «Веклури».
Принудительное лицензирование — решение правительства о производстве или импорте дженерика запатентованного лекарственного средства без согласия патентообладателя. Год назад это решение вызывало некоторое недоумение экспертов, казалось радикальным и неблагоприятным для инвестиционного климата. Сейчас в РФ ударными темпами был принят закон [6], дающий правительству полномочия формировать список лекарств, в отношении которых не применяется законодательство о защите исключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности. Возможна регистрация лекарств по ускоренной процедуре в случае их дефектуры (отсутствия в аптеках) или риска дефектуры из-за санкций. Может быть, с «Паксловидом» у нас произойдет то же, что и с «Веклури».
В России производство молнупиравира по лицензии планируется компанией Р-Фарм[30]. Дженерик молнупиравира зарегистрирован[31] в России под торговым названием Эсперавир, выпускается группой компаний «Промомед»[32] на заводе АО Биохимик[33] в капсулах по 200 и 400 мг[32].
Разрешен к использованию в США 22 декабря 2021 года[24].
В России нирматрелвир планирует производить кампания Фармасинтез[25], получившая в феврале 2022 года разрешение на проведение клинического исследования, которое продлится до конца 2023 года[26][27].